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成为母亲的代价:一位妇产心内科医生看到的生死之间
时间:2022-07-03   作者:admin  点击数:

撰文丨杨宙 编辑丨张瑞 出品丨腾讯新闻 谷雨工作室

刘燕荣是江苏省人民医院的一名心内科医生。几年前,因为工作调动,她从原来综合医院的心内科,转岗到了医院下属的妇幼保健院,负责孕产妇心血管疾病的治疗。

根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据,孕产妇死亡的前三种原因分别是产科出血、妊娠期高血压疾病和心脏病。也就是说,除了由分娩过程引起的死亡之外(也就是直接产科原因),其余的死亡孕妇,大部分都来自于这些原本有心血管基础病的高危孕产妇。

刘燕荣经手的第一个死亡病例,是一位原本患有心血管疾病的孕妇,怀孕三个月,来急诊看病时,症状不过是看起来普通的孕吐。但是,基础疾病就像埋在她身体里的隐形炸弹——当刘燕荣为她做完更深入的检查,发现她的主动脉已经无力承受进一步的妊娠之时,一切都已经太晚了。送入ICU病房后不久,孕妇的主动脉全程撕裂,没有任何的抢救余地。从确诊到救治不到两天,这位孕妇离开了人世。

这样的高危孕产妇在刘燕荣的病人里不是少数。原本因为妊娠,她们的救治空间就比普通患者狭窄,按刘燕荣的话来说,许多药物用不了,许多治疗方法使不上。在这样的条件下坚持妊娠,无异于拿自己的生命作为赌注。但来到妇产医院的几年时间里,刘燕荣还是陆续遇到了这些铤而走险的高危孕妇。她们之中,有为了生儿子尝试做试管生殖的40多岁女性,有在二孩政策开放后,想在生育年龄最后的关口再生一胎的高龄母亲。

刘燕荣说,医生的困境在于,许多时候救治工作早已超出医学的范畴。有一次她刚给一个严重高血压孕妇办好住院床位,却发现孕妇早已逃走了,“她们怕留下来之后被我们引产。”

与之相关的另一层现实是,5年前,根据《中国妇女报》的报道,当时中国每天孕妇的死亡人数大约是10个人。当时刘燕荣在文章中写道:“如果这个数字可靠的话,一年大约是3650人。这是一个冰冷的数据,轻飘飘地写出来,却令人窒息。”

2021年,根据国家卫生健康委的数据,我国孕产妇死亡率为16.1/10万。也就是每10万孕妇中,有大约16人死亡。

2015年至2020年之间,刘燕荣在微博上持续分享了许多门诊见闻、临床案例,以及一篇篇与妊娠和心血管相关的科普小文章。文字里的刘燕荣是一个特别的医生。她总是充满活力,当医生十几年了,依然会为工作中的一点小事雀跃。比如刚学会做心脏彩超,她兴奋地感慨,“特别喜欢做小baby的心超,图像清晰,切面好打。”

但实际上真正与她通话之后,一个诚实的感受是,电话那头更多是疲惫与无力。最早在微博上做科普时,刘燕荣的想法是,如果更多高危孕产妇看到她的科普,尽早放弃妊娠的念头,那ICU里那些突然死亡的病例是不是就会少一些。后来真正到了产科之后,她意识到比起大众层面,医生本身的能力也有所欠缺,比如许多产科医生往往不具备心血管、心外科等综合的医学知识,而大部分基层和地方医院又不具备多学科结合的综合科室,多重因素下,高危孕妇的安危难以保障。于是往后几年,她把向大众科普的精力转移到临床之中,她为医生写妊娠心脏病学的科普,到边疆地区带着基层医生为孕妇做检查,带他们读英文论文,学习最前沿的临床研究。几年下来,她用业余时间写了一本50万字的面向医生的科普专著。

但她告诉我,最后她发现困境并不在医学本身,而是在更抽象的社会与文化观念之中。那或许是一种茫然的感受,她说事实上日常大部分的工作,都花在了与高危孕产妇及其家人反复的沟通、说服与妥协之中。她看到的是女性对于身体自主权的缺失,为了生育,她们中的一些人最终失去了自己的生命。

最残酷的一次,是刘燕荣很久以前的一个病人,一个农村女孩。当时送到医院时,女孩已经出现了妊娠合并红斑狼疮危象,病情严重,必须终止妊娠。一个明确的事实是,在这以后女孩再也不能生育了。但悲剧远不止于此。后来,这个女孩没能活下来,去世之时身边没有一个亲人。刘燕荣当时了解到的情况是,因为女孩在农村,结婚只办了酒席,没有正式登记,知道女孩失去生育能力之后,丈夫一方直接消失了,娘家也因为女儿已经出嫁,与之撇清了关系。最后女孩一个人在ICU孤独地死去了。

刘燕荣也是一名母亲,关于她自己的生育故事,那并不是一些愉快的回忆,甚至可以用痛苦来形容。第一次怀孕的时候,她还在急诊科上班,在连夜抢救一名心衰病人后,失去了自己的第一个孩子。第二次怀孕,因为怀疑孩子得了唐氏三体综合症,她整个人精神都垮掉了,有一个月的时间嗓子突然失声,说不出话来。

所以,无论是作为医生,还是母亲,刘燕荣说,她都知道生育这件事,对女性太痛苦了。也正因此,她希望做一个好医生,在关键的节点,帮助那些和她一样的女人们,做出恰当的判断和选择。这需要知识和经验的累积,也需要共情和勇气。

以下是刘燕荣的口述。

你们尽量就不要妊娠了

我以前一直是心内科医生,在胸痛中心。胸痛中心说直白一点,就是心梗的病人来了以后,我第一时间去处理。再延伸就是心脏的急症,比如突然的心率失常、心力衰竭、心跳骤停等。后来我又干过大内科急诊和全科急诊,什么急诊我都看过,胆子比较大。因为这些急诊经历,我可能比一般的心内科医生更好地处理产科合并的内科问题。

对一个出身于急诊的心内科医生来说,其实说实在的,没有什么病对我来说有着很大挑战,基本上就这么回事,一般来说都能够把人抢救回来。唯独妊娠合并肺动脉高压,我真的是(无能为力),我手上就死了两、三个病人。她们最后一幕我不忍直视,孕妇突然就呼吸心跳骤停,上ECMO也不能起死回生,家属绝望地跪在地上,看到这一幕,我真的非常非常的痛心。

我遇到的第一个死亡病例,是一个主动脉夹层的病人。这个患者来的时候,怀孕三个月只是有妊娠呕吐。照理来说首先你会想到它只是一个普通的妊娠反应对吧。但因为当时我有水银柱血压计,就给她量了血压。一般年轻人舒张压不会低于60mmHg,但这个患者的舒张压是0mmHg,这肯定不正常。诊断主动脉夹层需要打造影剂,做CT,我记得当时病人还在犹豫,做了我做了CT之后孩子还能不能要啊?但在我们医生眼里,最重要的是孕妇的生命。

后来诊断出来这个病人有马凡氏综合征,是主动脉先天发育异常的一种疾病。妊娠三个月是一个高发的时间点,这个时候因为激素水平的变化,动脉的支撑力更差了,俗话说动脉变得更脆了,特别容易被撕裂。而这个病人的整个主动脉就像一件破衣服,都是撕裂的。第二天送到心脏大血管外科,还没来得及做手术,人“啪”一下就没了。相当于自来水管道爆裂以后,血瞬间全部流光,还怎么抢救呢?

当时这件事给我的震动很大。很多高血压患者,主动脉没有撕裂之前是没有症状的,她们不来找我们心内科医生,没有说自己心脏不舒服,我们也不可能让每个产妇都去做心脏彩超。所以很多时候情况是很隐蔽的。

但还有一部分病人,介于可妊娠和不可妊娠的情况,一旦妊娠了以后,她可能会发生一些我们也意料不到的事情。比如前几个月,我们就有一个孕妇,大概28岁,此前患有风湿性免疫系统疾病。当时她的情况确实没到妊娠的绝对禁忌,谁也无法约束,所以我们当时就给她制定各种方案,先把她的肺动脉高压降下来。我们医生也劝她,你最好不要生了。但她还是执意要生。

后来她把孩子生了下来,整个妊娠过程都很顺利。但妊娠肺动脉高压最常见的死亡时间其实是在产后的三个月内,有时候你也说不出到底什么原因,可能因为一场病,可能因为一次情绪激动,肺动脉压力突然升高。生完孩子三个月以后,也就是两个星期前,我原本要去ICU看她,但当时她的病情已经急剧恶化,完全控制不住。后来因为一次肺动脉压力突然升高,她突然间就去世了。

如果说她不生这个孩子,一直这么平稳地度过去,那么我想至少最近这几年应该不会有什么问题。

孕产妇的死亡除了产科本身的原因,其实大多数的死亡还是集中在心脏病和高血压方面。我观察到比较奇怪的一个现象是,(尽管)产妇整体的数量在减少,但疑难危重病人的比例在增加。也可能因为我们医院是综合性医院,偏重于这种比较复杂疑难重症的一些病人。究其原因,妊娠合并心血管疾病患者比例增加,一方面是因为随着二胎政策的放开,高龄孕产妇的比例增加,加上现在很多心脏病病人因为治疗条件的好转,像过去小孩的先天性心脏病,可能以前医疗条件下活不到成年或者活不到育龄期的女性,能够活到育龄期了,那么她肯定面临一个结婚生孩子的问题。

正常顺产的病人都很好弄,但是合并一些心血管疾病的孕产妇,治疗会很棘手,产科医生包括我们的压力都挺大的。治疗这些特殊的患者,必须涉及到多个学科协作,比如产科、心血管内科、心脏大血管外科、麻醉科和ICU等,任何一个环节都不能出丝毫差错。

但是我写微博的初衷,就是因为那个突然在我面前死亡的肺动脉高压孕妇,我想如果当初有人这些患者做科普,告诉她们,“你们不能妊娠”,也许她们就不会走上这条不归路。

你也得保全自己对吧?

我一开始在江苏省人民医院的本部上班,后来到了妇幼分院里面的心脏科工作。为什么会到这个地方来呢,是因为我们的产科面临了很大的挑战。两个院区之间有一定的距离,大概3公里的样子,很多时候紧急需要会诊的时候,本部的医生就过不来,产科医生就会很被动。我们几个分到妇幼的医生都和我一样的经历,急诊出身的。所以我们给了产科医生一个很好的支撑,他们只管产科本身的问题,很多其他事情交给我们管理,这样他们的胆子就会大很多。

但是,我发现还有很多医疗以外的压力。一部分问题是来自一个社会层面,家庭和患者层面的,医生个人也是很难去改变。

我也很能理解,很多人都想要个自己的孩子。但很多40多岁女性,体型偏胖甚至已经达到肥胖标准,高血压长期服药,也不是二婚,但执着于二胎,而且准备试管婴儿也必须要生二胎。高血压生孩子风险有多大,不是说有孕妇可以吃的降压药就可以,而是妊娠期的血压一旦升高,启动这种内在的病理生理机制,你不把孩子拿出来,血压是降不下去的。

我常常会花很多时间和孕妇们沟通。一开始我会告知她们,你这个情况不适合妊娠了,如果到了二十四五周,这个时候病发展了,你自己不行了,这个时候你把胎儿拿出来,放在保温箱,对孩子肯定也不一定好。而且之后你每天花那么多钱,经济能力能承受吗?有的人会说,钱不是问题。我又说,那如果孩子生下来大脑发育不好,你会带给孩子一生的痛苦,你还有父母,你自己可能又有生命危险,你怎么看?大多数患者这样听了以后,最终还是会接受我们的建议的。

但是也有一些例外。我记得有一个三十多岁的孕妇,血压200mmHg多,很高很高。200多意味着什么呢?脑血管随时可能爆裂出血。关键是这个时候药也不好用,你的心脏、肾脏等器官功能已经出现异常了。但跟她讲了很多之后,她也不理解,可能出于家庭或者其他压力,她就是执拗地认为,我拼了命,也要生个孩子。广大的农村有很多这样的女性。

我好不容易给她搞到了一张床住院,结果她直接逃走了。她可能以为,一旦住院我们就会劝她引产。我汇报给我们领导,找到了她的电话号码,领导又打电话到他们那个村上,村委会打电话到她家里,再跟她做工作,让她回来吃药。为了这些孕妇我们真是操碎了心。

很多时候遇到病人,我要反反复复不停地在商量,在说服。比如一个正常的房颤人,那很简单啊,该做电复律做电复律,该给她做射频消融做射频消融,不存在什么问题。如果她是个孕妇,那你做电复律的时候,胎儿怎么办?还有如果建议终止妊娠,孕妇不愿意,说我再考虑一下,然后跟婆家商量一下,跟娘家商量一下,我再回复你,这家同意了,那家不同意。所以我看一个孕妇的工作量,比看十个普通病人都要多。

还有典型的一个例子是,之前我们有一个病人,42岁,已经有一个十几岁的女儿了,但是她的婆婆,她的老公天天在耳边讲,你要生儿子,你要生儿子。所以她来医院做检查的时候,其实是为做试管准备。结果我给她一看,肌酐也高了,尿蛋白都有,心脏已经扩大了,就算她不生孩子,慢慢地,过几年都要心衰。她自己都不知道,没什么特别的感觉,因为很多疾病它的代偿周期很长,她当时可能就没有什么症状。以为只是来我这边开个药,是个很简单的事。

这个时候我就“很坏”了。我是等到她丈夫不在旁边的时候,才对她说,你千万别傻了,你再生,命都没有了。我说我们都是女的,你不能这样子,你首先自己活着,你自己都活不下去,你女儿怎么办呢?就算(不生二胎)要离婚,你也得保全自己对吧?后来这个孕妇才说,她知道了,肯定不生了。但这也是因为她是比较严重的情况,有些孕妇没到这个程度,生殖中心的医生也给她做试管,然后做完以后出现一堆问题。

我没有亲眼见过那些孕妇的家庭给她们施加压力,但有一个事情却让我印象深刻。

一个农村的孕妇。当时她跟一个男的在一起,也没领证,就办了酒席,在农村就算结婚了,那她自然就要怀孕生孩子。后来女孩来了我们医院做检查,我们才发现她的妊娠已经合并了红斑狼疮危象,合并心力衰竭和肺动脉高压,已经发展到了非常严重的地步,必须得立即终止妊娠,并且以后也不能再生育了。结果,男方家庭听说了之后,说反正两人也没领证,就直接消失了。女方家庭也说,我嫁出去的女儿,泼出去的水,跟我也没有关系了。最后,那个没有了生育能力的女孩子,就在ICU里孤独地死去了。

文明的标尺

孕产妇死亡率、新生儿的死亡率是评价一个国家经济、社会发展的一个重要因素。我们不仅看GDP、人均收入,一个国家的孕产妇死亡率是评价一个国家,一个地区社会经济的一个发展的重要指标。这是一个世界通用的(指标)。

因为这个重视程度,医生是很纠结的。比如说如果我们南京市死了一个孕妇,那么首先医院要组织专家要讨论一次,南京市要组织专家讨论一次,江苏省要讨论一次,江苏省卫健委的领导还得带了这个东西到北京去讨论一次,这个孕妇为什么会死,有没有什么可以避免的,不可避免的因素。

我还去过某地支援,是全国孕产妇死亡率最高的一个地方。它面积很大,都是山区,那里的人来看个病很难,可能在路上就死了。因为死亡率高,倒数第一,所以经常被批评。这样一来,那里的医生就如惊弓之鸟,他们很害怕(孕妇死亡)。于是之前有一段时间就一刀切,所以遇到问题,医生想那就尽早终止妊娠,终止妊娠了不就没事了吗?

所以我到了那边一个重要的任务是什么呢?我从他们手上抢过来好多孕妇,我说她们可以继续妊娠。比如有的孕妇有点小的房缺(心房间隔缺损),有一点心律失常,有些因为那个地方海拔高、缺氧,查出有肺动脉高压。我就让他们去平原地区租个房子,或者在亲戚家住段时间,把孩子生完了再回去,那就正常了。基本上我抢过来的好多病人,后来都很成功地妊娠了,还是顺产。

最近就有个病人,在外院换了机械瓣,如果这个瓣突然卡住,心脏的血就泵不出去,人就会死。当时我们参加讨论的所有医生,包括内科医生、外科医生、产科医生都认为这个人不能再继续(妊娠)了,但是我就说,如果病人愿意坚持的话我们可以尝试,基本上在医院里面遇到这种问题,我还是相对比较权威的。后来这个孕妇就通过我做的强化抗凝以后,机械瓣又重新开了。她可以继续妊娠了。

我们做的很多是医学以外的事情,是人文、社会,整个综合的一个事情,国家政策层面的事情。

身为女性,我自己生孩子时也经历过很多磨难,所以我挺能体会孕妇那种无奈、无助和焦虑的心情。

我自己生孩子比较晚。第一次怀孕的时候,在急诊上班。急诊科就是一个劳动强度特别大的地方,基本上急诊科的女医生第一次就能生孩子成功的不是太多,基本上都经历胚停,胎停等,因为工作强度太大了。有一次来了一个严重的心衰病人,整个人是趴着进来的,我抢救了他一个晚上,患者保住性命,但第二天下夜班以后我就阴道出血了。做了胎儿超声,查了医生说胎儿头皮有一点水肿,建议我回家休息一个月后复查。但一个月后,已经胎死宫内了。因为卧床休息一个月,整个人的机能都下降了,又经历了流产,体质变得很差,我就干不了急诊了。

后来再怀孕的时候,孩子可能得了唐氏三体综合症,要做那个唐氏筛查高风险。当时我到处跑这家医院,那家医院,也没有人跟你说到底是不是唐氏综合症。我那段时间心情一直很沉重,整个人精神都垮掉了,有一个月的时间嗓子突然失声,说不出话来,在家里靠打手势说话。

直到后来换了一家医院,医生才告诉我,因为我的胎儿只有10周,实际上还没到做唐氏筛查的时间(此前的医生按照我的末次月经来推断,胎儿是12周),因此之前的诊断结果是不准确的。有这么医生跟我讲,才让我当时觉得好多了。后来我的女儿生了下来,37周足月小样,小时候经常生病,一个礼拜发一次烧。我真的觉得生孩子这件事情太痛苦了。

所以我当时就有了一个想法,当一个孕妇到了我这里以后,我可以告诉她,你是什么情况,你应该怎么做,如果不能妊娠,你就要听我的,终止妊娠;如果你能够妊娠,我就希望你在我的管理下能够走完妊娠之路,然后分娩出一个健康的小孩,你自己也能够安全着落。

作为一个女性,我肯定希望自己的能力能够帮助到她们,这是我应该做的,非常愿意做的,这也是我的初衷。当孕妇需要我帮助的时候,我希望能够给她一个确定答案。

出品人|杨瑞春 编辑总监|唐槭 责编|金赫 运营|刘希晰

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